1. 病历书写规范,病历书写的基本要求?
病历书写应遵循以下基本要求:病历必须用蓝黑墨水钢笔书写,内容记述一律用汉字,各项记录必须按规定认真书写,要求内容完整、真实、语句简练、重点突出、层次分明、字迹清楚、字不出格、跨行,不得随意删划和贴补。
疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写,译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用中文和医学术语,按照一定的格式进行书写,包括病历头、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容,每个部分应该有明确的标题和编号。